İş sağlığı ve güvenliği, çoğu zaman sadece mevzuat gereği doldurulması gereken formlar bütünü olarak görülebiliyor. Ancak İngiltere’nin Nottingham kentindeki bir kimya fabrikasında yaşananlar, “kağıt üzerindeki” kuralların sahadaki yansımalarının ne kadar hayati olduğunu acı bir şekilde kanıtladı.
2 Kasım 2023 tarihinde Flowchem UK Ltd bünyesinde çalışan Marzanna Sokolowska için sıradan başlayan mesai saati, yanlış vanayı açmasıyla bir felakete dönüştü. 1.000 litrelik bir IBC tankından, omuz hizasında “lavabo ve gider açıcı” (korozif özellikli) dolumu yaparken kimyasal sıçramasına maruz kalan Sokolowska; yüzünden, göz kapağından, boynundan ve kollarından ağır kimyasal yanıklarla yaralandı.
Şubat 2026’da sonuçlanan mahkeme süreci ve şirketin çarptırıldığı ağır para cezası, iş güvenliğinin sadece ekipman temininden ibaret olmadığını gösteren trajik bir emsal olarak kayıtlara geçti. Kazanın kök neden analizi, kimya tesisleri için 4 kritik ders barındırıyor.
1. Dil Bariyeri, Teknik Bir Risk Faktörüdür
HSE (Sağlık ve Güvenlik İdaresi) tarafından yapılan inceleme, sahadaki en büyük zafiyetlerden birini gün yüzüne çıkardı: Yetersiz tehlike iletişimi. Kazazedeye verilen talimatların, çalışanın dil yetkinliği göz önünde bulundurulmadan sunulduğu tespit edildi.
Kimyasalların tehlike iletişiminde etiketlerin ve Güvenlik Bilgi Formlarının (GBF/SDS) mevzuata uygun hazırlanması ne kadar kritikse, sahadaki talimatların anlaşılabilirliği de o kadar kritiktir. İngilizce bilgisi sınırlı olan bir çalışana teknik bir süreci yönetme görevi verilmesi, kazaya doğrudan davetiye çıkarmıştır. Bir iş yerinde teknik talimatlar çalışanın anladığı dilde değilse, o eğitim hukuken ve teknik olarak hiç verilmemiş sayılır.
2. Ekipman Sağlamak Yetmez, Gözetim Şarttır
Flowchem vakasında dikkat çeken bir diğer unsur, şirketin aslında uygun Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) tedarik etmiş olmasıdır. Ancak Kontrol Hiyerarşisi’nin en zayıf halkası olan KKD kullanımı, disiplinli bir saha gözetimiyle desteklenmemiştir.
HSE incelemeleri, KKD’lerin rutin olarak kullanılmadığını ve bu konuda herhangi bir izleme mekanizmasının işletilmediğini ortaya koydu. Özellikle gözde meydana gelen ağır korozif yanıklar, donanım kullanımındaki denetim zafiyetini net bir şekilde gösteriyor. Gözetim eksikliği, en pahalı koruyucu ekipmanı bile işlevsiz kılar.
3. İlk Yardım Kapasitesi, Riskin Ölçeğiyle Orantılı Olmalıdır
Bir tesiste ilk yardım olanaklarının bulunması, bu olanakların yeterli olduğu anlamına gelmez. Fabrikada göz solüsyonu şişeleri bulunmasına rağmen, riskin büyüklüğü ile müdahale kapasitesi arasındaki uçurum dehşet vericidir.
1.000 litrelik korozif (aşındırıcı) kimyasallarla çalışılan bir alanda, sadece küçük bir şişe göz solüsyonu bulundurup acil durum boy ve göz duşu bulundurmamak, risk değerlendirme süreçlerindeki majör bir fiyaskodur.
HSE Müfettişi Angus Robbins durumu şu sözlerle özetliyor:
“Flowchem tarafından uygulanan çalışma sistemleri, çalışanları korozif kimyasallara maruz kalma sonucu yaralanma risklerine gereksiz yere maruz bırakmıştır. Baş hizasında veya üzerinde depolanan büyük hacimli sıvıların boşaltılmasından kaçınılması gibi daha uygun çalışma yöntemleri kullanılabilirdi.”
4. Kontrol Hiyerarşisi ve Mühendislik Hataları
Kazanın teknik detayları, temel mühendislik kontrollerinin nasıl göz ardı edildiğini gösteriyor. Basınçlı veya yerçekimi etkisindeki sıvıların omuz/baş hizasında elleçlenmesi ve vana çıkışında bir kör tapa (end cap) bulunmaması, kazanın şiddetini artıran kritik ihmallerdir.
Şirket, kazadan sonra çalışma yöntemini değiştirerek bu riski tamamen ortadan kaldırmıştır (Eliminasyon). Ancak güvenli çalışma sisteminin (SSoW) bir çalışanın ağır yaralanmasından sonra kurulabilmiş olması, bu riskin başından beri önlenebilir olduğunun en açık kanıtıdır.
Sonuç: İhmalin Uzun Vadeli Bedeli
12 Şubat 2026 tarihinde Nottingham Sulh Ceza Mahkemesi, Flowchem UK Ltd şirketini 50.000 Sterlin para cezasına çarptırdı. Buna ek olarak şirketin 7.247 Sterlin tutarında mahkeme masrafı ve 2.000 Sterlin mağdur ek ücreti ödemesine karar verildi.
2023 yılında yaşanan bir kazanın, 2026 yılında şirketin hem finansal tablolarını hem de sektördeki itibarını derinden etkilemeye devam etmesi, ihmalin bedelini net bir şekilde gösteriyor. Güvenlik, sadece prosedür yazmak değil; sahanın denetlendiği, talimatların anlaşıldığı ve tehlikelerin kaynağında yok edildiği bir sistem meselesidir.
Haber Kaynağı
